1.2. Диагностика депрессивных, тревожных и соматизированных расстройств

1.2.1. Диагностика депрессивных расстройств

А.В.Снежневский (1980) в структуре депрессии выделяет изменения аффекта, расстройство психической активности, нарушения соматического тонуса.

J.Glatzel (1973) основное в психопатологии депрессии видит в изменении настроения (Stimmung), включающего более или менее длительный фон всей психической деятельности и общего «самочувствия» человека. Кроме того, в качестве основного «трансфеноменологического» психопатологического свойства депрессии им выделяется чувство вины и вытекающее из него нарушение коммуникации с окружающим миром. Наличие чувства вины (guilt feelings) в качестве наиболее отличительного симптома большой депрессии подчеркивает D.Breslau (1985). Депрессивное настроение включает в себя переживание безнадежности и беспомощности, предчувствие дурного, которое P.Bech (1992) рассматривает в качестве проявления негативного познания будущего (negative cognition of future). К негативным убеждениям (negative beliefs) в структуре депрессивного настроения P.Bech (1967) относит также чувство потери (sens of loss), которое по его мнению является частью низкой самооценки, относящейся к событиям прошлого.

Транскультуральное исследовании эффективности антидепрессантов на межнациональной группе больных (у 58,4% диагностирована депрессивная фаза МДП) выявило среди депрессивных симптомов наибольшую вариабельность: чувство вины (1,7% среди изученных больных в Бомбее и 94,3% в Нэшвилле – США), снижение сообразительности (в 8,6% в Нэшвилле и 94,9% в Бомбее), «заторможенность» (25,4% в Бомбее и 95% в Саппоро – Япония). Эти различия не могут быть отнесены лишь к этническим и социально-культуральным факторам (Вартанян Ф.Е., 1992). К слову, только два симптома (субъективное чувство заторможенности и агрессивности) чаще наблюдались в Базеле и Нэшвилле, чем в Азиатских странах и могли быть объяснены этническим и социально-культурным своеобразием.

Самую очевидную или простую особенность, присущую аномальному (морбидному) депрессивному настроению M.Hamilton (1989) видит в отсутствии связи с внешними событиями или непропорциональность по отношению к ним.

Надежным диагностическим признаком депрессии по О.П. Вертоградовой (1980, 1983), является гипотимия, которая понимается как сужение объема и отчасти снижение уровня эмоционального реагирования.

Трудно отказать себе, чтобы не напомнить характеристику гипотимического симптомокомплекса в работе Ю.Каннабиха (1914). Это одноцветный  фон, на котором сознание не рисует никаких узоров. Больной (метафорически) – (что) это словно аккомпанемент, примешивающий свои басовые однотипные ноты ко всем самым пестрым и разнообразным звукам его внутренней жизни.

Ю.Каннабих: «нам кажется, что художественный образ мелкого, бесконечно длительного и бесконечного нудного осеннего дождя является и самой обычной и самой верной метафорой для объяснения состояния»

Гипотимия, согласно исследованиям О.П.Вертоградовой (1980, 1983), может выражаться различными вариантами и, в первую очередь, тоской, тревогой и апатией. На патопсихологическом уровне это находит свое отражение в расстройствах познавательно-мотивационных процессов, снижении уровня работоспособности и активности.

Характер измененного настроения имеет определенную связь с преимущественной обращенностью в прошлое при тоскливом аффекте, в настоящее – при апатии и в будущее – в случае тревоги (Саленко Б.Б., 1980).

В МКБ-9 критерии диагностики депрессии в рамках МДП сводятся к упоминанию измененноо настроения, психопатологической заторможенности или ажитации и ограничения деятельности.  Разделе «Аффективные синдромы» глоссария «Стандартизированные синдромы унифицированной оценки состояния больных для эпидемиологического исследования и клинического изучения действия психотропных средств» (Жариков Н.М., Руденко Г.М., 1977), глоссария «Психопатологические синдромы и состояния» (Ануфриев А.К., Либерман И.Ю., Остроглазов В.Г., 1980) дается подробная рубрификация депрессивных состояний с учетом суб- и психотического уровня выраженности симптоматики. Пользование глоссариями, с нашей точки зрения, позволяет практическому врачу дифференцировать различные типы (варианты) депрессии, что свидетельствует о достаточно высоком уровне профессиональной подготовки. Однако, в практике как начинающего психиатра, так и опытного клинициста этапу дифференциальной диагностики несомненно предшествует этап узнавания или атрибуции эндогенной депрессии.

В рубрике «Аффективные расстройства настроения» МКБ-10 выделяются 3 наиболее типичных симптома депрессии:

- снижение настроения (с или без сопутствующей тревоги).

- утрата интересов и способности получать удовольствие.

- выраженная утомляемость даже при незначительном усилии.

К другим симптомам депрессии отнесены:

а) сниженная способность к сосредоточению внимания;

б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;

в) идеи виновности и уничижения (даже при легкой степени депрессии);

г) мрачное и пессимистическое видение будущего;

д) идеи или действия по самоповреждению или суициду;

е) нарушений сон;

ж) сниженный аппетит.

Среди дополнительных симптомов, сопутствующих депрессивному настроению, перечисляются: раздражительность, чрезмерное употребление алкоголя, истерическое поведение, фобические или навязчивые симптомы, ипохондрические идеи. Кроме того, в клинике эндогенной депрессии (депрессивного эпизода по МКБ-10) отмечается наличие или отсутствие реакции на окружающую обстановку; характерные и нехарактерные суточные колебания в состоянии; возможная представленность тревоги и двигательной ажитации.

Существенным дополнением к диагностике депрессивного синдрома могут служить расстройства, которые в МКБ-10 обозначаются как «соматическии», «меланхолические», «витальные», «биологические» или «эндогеноморфные».  К ним относятся:

- утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие;

- утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны;

- пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время;

- депрессия тяжелее в утренние часы;

- объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные посторонним человеком);

- четкое снижение аппетита;

- потеря в весе (на что указывает 5% потеря в весе в течение последнего месяца);

- выраженное снижение либидо.

Считается, что для диагностики соматического синдрома достаточно хотя бы 4-х симптомов из приведенного перечня.

Оценка тяжести депрессивного эпизода в МКБ-10 строится с учетом представленности таких типичных симптомов депрессии как сниженное настроение; утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость  и числа сопутствующих им других симптомов из перечня «а – ж».

Болевые ощущения и депрессия — предыдущая  | следующая — Диагностика депрессии по МКБ-10 и DSM-III-R

ОГЛАВЛЕНИЕ

Консультация психолога при депрессии

 

Подстраницы